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呼吸内科高级职称真题

一、单选题（每题1个得分点）：以下每道考题有五个备选答案，请选择一个最佳答案。

1．患者，男，60岁，有下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史。昨晚在看电视时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为

A．肺动脉血栓形成

B．肺动脉血栓栓塞

C．肺动脉脂肪栓塞

D．肺血流量增加

E．肺动脉狭窄

正确答案:B

2．特发性肺含铁血黄素沉着症多见于

A．老年男性

B．中青年女性

C．儿童

D．老年女性

E．中青年

正确答案:C

3．组织细胞增多症患者合并尿崩症的比例为

A．10％

B．50％

C．25％

D．20％

E．15％

正确答案:A

4．除了慢性支气管炎以外，下列哪种疾病是慢性肺心病的常见病因

A．胸膜广泛粘连

B．肺小动脉炎

C．支气管哮喘

D．过敏性肉芽肿病

E．结节病

正确答案:C

5．粟粒性结核并发下列哪种情况时应做腰穿

A．双下肢有结节性红斑

B．白细胞明显增多

C．脉络膜结核

D．脾肿大

E．肝功能异常

正确答案:C

二、多选题（每题2个得分点）：以下每道考题有五个备选答案，每题至少有两个正确答案，多选、少选、漏选均不得分。

6．胸腔积液葡萄糖浓度＜25mg／L，与下列哪些疾病是一致的

A．胰腺炎

B．结核病

C．肝硬化伴胸水

D．类风湿性胸膜炎

E．肾病综合征伴胸水

正确答案:BD

7．呼吸衰竭时，呼吸器使用不当可发生

A．呼吸性碱中毒

B．气胸

C．上消化道出血

D．呼吸机相关性肺炎

E．加重二氧化碳潴留

正确答案:ABDE

8．肺炎链球菌肺炎常发生于有基础疾病者如

A．血液病

B．艾滋病

C．糖尿病

D．高血压

E．肝病

正确答案:ABCE

9．下述哪些是酸碱平衡中反映代谢性因素的指标

A．PaCO

B．pH

C．SB

D．BE

E．SaO

正确答案:CD

10．和毛细血管前性肺动脉高压有关的疾病有

A．肺栓塞

B．气胸

C．肺源性心脏病

D．肺水肿

E．原发性肺动脉高压

正确答案:ACE

三、共用题干单选题（每个提问有1个得分点）：以下每道考题有2～6个提问，每个提问有五个备选答案，请选择一个最佳答案。

（11-12题共用题干）

男性。66岁，慢支，肺气肿病史18年，近日呼吸困难加剧，咳嗽，咳痰。今日晨起一阵剧烈咳嗽后觉得喘憋加剧，无法平卧，胸痛剧烈，不敢呼吸。来诊，见其口唇发绀明显，表情痛苦，胸部叩诊呈鼓音

11．考虑并发了

A．急性肺感染

B．支气管扩张

C．肺心病

D．自发性气胸

E．急性左心衰

12．哪项检查可确诊

A．动脉血气分析

B．血白细胞计数

C．胸部X线摄片

D．痰培养

E．心电图检查

正确答案:11．D；12．C

四、案例分析题

13．×××，男性，38岁，某化工厂干部。因发热、咳嗽、咯血近3月，腰痛、少尿、2月于1991年6月25日入院。

自诉于1991年4月2日始无明显诱因缓起发热，体温38～39℃，同时出现咳嗽、咯少许粘液血丝痰，无盗汗、关节疼痛，无胸痛和呼吸困难。病后10天曾在当地医院摄x线胸片见"右下肺阴影"，考虑为"右下肺肺炎"，予青霉素治疗1周后体温降至正常，咳嗽稍好转，血痰停止。但半月后体温再次升达39~C，干咳，偶有少许血丝痰，静脉滴注头孢噻肟钠5天后体温又降至正常，胸片复查"右下肺阴影"较前吸收，但出现腰痛、少尿，尿常规检查发现尿蛋白(+++)、尿红细胞(+++)、颗粒管型1～2／HP，疑"泌尿系结石"，于6月25日转上级医院检查而收住院。住院第7天患者突然咯鲜血100ml，发热38℃。病后精神、食纳和体力稍减，无脱发，体重无明显减轻，大小便正常。

既往于1989年曾患"鼻窦炎"，当年曾有过肾绞痛、血尿病史；1990年患"急性扁桃体炎"。

无烟酒嗜好，曾有甲醇接触史。无结核病史。家庭成员无类似发病者。

体查：T38．5℃、R32次／分、P120次，分，BP158／95mmHgc，贫血貌，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，气管居中，胸廓无畸形，语颤对称，双肺叩诊无异常，双下肺可听到细湿罗音，心界不大，心率120次，分，律齐，心音强，无病理杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，无异常腹部肿块，双肾区无叩击痛，无异常血管杂音，肠鸣音正常，四肢未见异常。

实验室检查：WBC8．0×10／L，N0．74，L0．24，E0．02，PLT230×10／L，网织红细胞10‰。嗜酸细胞计数352×10／L。尿常规：蛋白(+++)，WBC6～8／HP，RBC30～35／HP，颗粒管型2～4／HP。血BUN13．2mmol／L，cr276μmol／L。血IgC24．7g／L，IgA1．69g／L，IgM1．5g／L。血气分析示pH7．21，PaCO3．53kPa(26．6mmHg)，PaO4．2kPa(30．9mmHg)，BE-16．0mmol／L。血沉35mm／h，CPR(+)，类风湿因子(-)。抗核抗体(1：80阳性)。狼疮细胞(-)。痰含铁血黄素细胞(-)，痰抗酸菌(-)，痰培养4次均生长铜绿假单胞菌(+)，血培养(-)。抗"0"和肝功能均正常。PPD皮试(++)。

胸部x线平片示右肺下野纹理增强，其间有边缘清楚的斑片状阴影，左下肺索条状密度增高阴影。胸部CT见双肺散在片状或结节状阴影，纵隔窗见外带散在结节状阴影。双肾CT未见异常。

人院后经头孢噻肟钠、复达欣、甲硝唑和甲基强的松龙等治疗均无明显好转。至7月10日12时呼吸困难加重，呼吸达50次，分，双肺水泡音增多，大汗，BP158／98mmHg,心率140次／分，经使用强心利尿、呼吸机辅助通气等治疗无效，14时零5分呼吸突然停止，继之心跳停止死亡。

请回答以下问题：

1．该患者主要的诊断是什么?

2．需与哪些疾病相鉴别?

3．该病目前的主要治疗方法有哪几方面?

正确答案:

1.答案要点

1．最可能的诊断：

(1)肺出血-肾炎综合征(2)肺部感染(铜绿假单胞菌)

(3)Ⅰ型呼吸衰竭，呼碱合并代谢性酸中毒

诊断依据：

疾病特点

A．38岁男性，3月个月病程即慢性过程

B．发热的感染中毒症状，抗炎治疗曾有效

c．咳嗽，咯血，气促的呼吸道症状

D．肾脏损害及肾功能不全

E．贫血，而白细胞，血小板正常

F．影像学改变：右肺下野纹理增强，其间有边缘清楚的斑片状阴影，左下肺索条状密度增高阴影。胸部CT见双肺散在片状或结节状阴影，纵隔窗见外带散在结节状阴影

G．痰培养4次均生长铜绿假单胞菌(+)，血培养(-)；血气分析的结果

H．其他免疫学相关检查未见异常

2．鉴别诊断

(1)系统性红斑狼疮(SLE)支持点：肾功能损害，抗核抗体(1：80阳性)但男性少见，狼疮细胞(一)血小板正常，肺部影像学非弥漫性间质性病变及没有足够的其他诊断依据，故不考虑。

(2)Wegener's肉芽肿(WG)支持点：肾功能损害，鼻窦炎。但发热抗生素治疗曾有效，ANCA(-)和无相关肺部影像学改变，故不考虑。

(3)特发性含铁血黄素沉着症本病可反复咳嗽，咯血，但不应有肾功能损害、发热，痰含铁血黄素细胞(-)和无相关肺部影像学改变，故不考虑。

(4)过敏性紫癜并咯血没有紫癜现象及病史，故不考虑。

(5)结节性多动脉炎：其诊断标准为：①体重自发病以来减少≥4kg。②皮肤网状青斑。③能除外由于感染，外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛。④肌痛、无力或下肢触痛。⑤单神经炎或多神经病。⑥舒张压≥12．0kPa(90mmHg)。⑦肌酐尿素氮水平升高。⑧HBsAg或HBsAb(+)。

⑨动脉造影显示内脏动脉梗塞或动脉瘤形成。(除外动脉硬化，肌纤维发育不育或其他非炎症性原因。)⑩中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞或伴单核细胞浸润，以上10条中至少具备3条阳性者才能诊断。此病人不符合。

(6)急进性肾小球肾炎并出血性间质性肺炎(RPGN并HIP)本病表现非急性肾炎综合症伴急性肾衰竭表现，故不予考虑。

(5)多发性骨髓瘤并发肺部感染

无骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损，其血沉增快不明显，无骨髓细胞学及蛋白电泳的资料，故不支持。

(6)慢性肾炎急性发作

无肾炎病史，双侧肾影不缩小及咯血现象，故不考虑。

(7)急性坏死性肾乳头炎

可引起急性肾功能衰竭。但该病多并发于无糖尿病等相关病史，无明显的肾区痛及尿路刺激症，尿中白细胞数多，尿培养有致病菌等资料，此病人为慢性肾功能衰竭，故不考虑。

3．进一步检查

(1)肾穿刺活检

(2)抗肾小球基底膜抗体检测(血、肺及肾组织)

4．治疗方案

(1)大剂量激素冲击疗法

(2)免疫抑制剂

(3)血浆置换疗法

(4)血浆免疫吸附治疗

(5)肾移植等

(6)积极有效的抗感染治疗

2.案例解析

1．通过主诉、症状、体征和理化检查或治疗结果获得重要阳性信息及有鉴别意义的阴性信息并从中得到3～5个关键词，每个关键词所代表的疾病种类按"三圈法"的思维方式，得到疾病的框架，然后这些疾病再逐一与其他关键词匹配，如能完全匹配，就为此疾病。

"三圈法"的解释：

一圈某一症状或体征所代表的相应脏器系统有哪些疾病具有此重要表现；

二圈邻近脏器系统有哪些疾病具有此重要表现；

三圈远处脏器系统或全身性疾病有哪些疾病具有此重要表现。

(此方法解决疾病诊断框架问题)

2．诊断疾病尽可能按"一元论"的原则，尤其对于主要症状或体征解释时；实在不能符合"一元论"的原则时，如有有力的证据时可按"二元论"的原则本例中关键词(1)发热的感染中毒症状，抗炎治疗曾有效；(2)咳嗽，咯血且咯血量较大，气促的呼吸道症状；(3)肾脏损害及肾功能不全；(4)影像学改变；(5)贫血，而白细胞，血小板正常；(6)痰培养4次均生长铜绿假单胞菌(+血气分析的结果和其他免疫学及相关检查未见异常3．答题时注意切题

病例第1问为"最可能"的诊断，而不是"可能"的诊断。因此要求你所选择的疾病诊断尽可能的与病人所表现的主要疾病特点相匹配!

4．鉴别诊断

按照"三圈法"的思维方法所得到的疾病框架中那些与病人疾病特点吻合较多者，都要进行鉴别诊断。

5．进一步检查的项目应围绕明确诊断和可能的治疗方案进行。

所谓进一步检查就是进一步明确检查或排除其他疾病的明确检查，不需要太广，要针对性强。

6．治疗要点应与治疗目标相符合，注意综合治疗。

7．逆反应证

最后当你作出诊断后，要逆反应证一下，即所作诊断的疾病特点是否匹配病人所表现出来的疾病特点。确认后就定下来。